Особенности хирургической техники резекции проксимального ряда костей запястья

Abstract

Введение. Одной из наиболее сложных проблем ортопедии, и в частности хирургии кисти, является лечение посттравматических деформаций, возникших в результате повреждений ключевых связок, например, полулунно-ладьевидной, всевозможных переломов и переломовывихов в запястье, а также аваскулярных некрозов ладьевидной, полулунной и трехгранной костей. Весьма перспективным направлением при лечении рассматриваемой патологии является резекция проксимального ряда костей запястья: ладьевидной, полулунной и головчатой. В выполнении данного оперативного вмешательства до настоящего времени остается масса спорных моментов, включая хирургический доступ, последовательность поэтапной эксцизии костей, необходимость резекции тыльной ветви межкостного нерва. Цель. Оптимизировать этапы хирургической техники резекции проксимального ряда костей запястья с целью ускорения оперативного вмешательства и улучшения отдаленных результатов лечения пациентов. Материалы и методы. Под нашим наблюдением за период с марта 2016 по март 2025 г. находилось 80 пациентов в возрасте от 25 до 69 лет (средний возраст 49 лет), которым была произведена резекция проксимального ряда костей запястья. Правая рука оперирована в 45 случаях, левая – в 35. Прогрессирующий коллапс запястья на фоне ложного сустава ладьевидной кости имел место в 24 случаях, аналогичный процесс вследствие застарелых повреждений ладьевидно-полулунной связки и ротационного подвывиха ладьевидной кости – в 30, болезнь Кинбека (асептический некроз полулунной кости) – 10, вывих полулунной – 6, переломовывихи в кистевом суставе – 4, неустановленная этиология в 6 случаях. Продолжительность заболевания была от одного месяца после травмы до 40 лет. Лиц, занимающихся физическим трудом, было 55, умственным – 17, пенсионеров – 5, неработающих – 3. Всем пациентам выполнена резекция проксимального ряда костей запястья, в 59 случаях оперативное вмешательство произведено через тыльный поперечный доступ. Продольный кожный тыльный доступ был применен у 7 пациентов, зигзагообразный – у 6, сочетание волярных и тыльных кожных разрезов – у 8. В четырех наблюдениях в качестве предварительного этапа была использована дистракционная лигаментотензия в аппарате Илизарова. Результаты. Результаты лечения изучены в сроки от 6 месяцев до 9 лет после проведенной резекции проксимального ряда костей запястья. Среднее значение критериев опросника DASH составило 10,17 (до операции было 48,5), VAS: в покое – 0,3, при нагрузке – 1,7 (до вмешательства – 3,0 и 7,2 соответственно). Послеоперационные рубцы были едва различимы в тех случаях, когда использовался поперечный хирургический доступ, соответствующий правилам пластической хирургии. По прошествии времени ухудшения функциональной активности и усиления боли в исследуемой когорте пациентов не было, в связи с чем 78 из них были удовлетворены результатами лечения и только двое прооперированных высказались, что ожидали более значительного улучшения функции кисти. Все работающие пациенты вернулись к труду. Заключение. Резекция проксимального ряда костей запястья позволяет добиться удовлетворительных результатов лечения пациентов с различной патологией лучезапястного сустава. Тыльный поперечный кожный разрез обеспечивает хороший доступ к связкам, удаляемым костям и резецируемому дорзальному межкостному нерву. Удаление костей запястья целесообразно начинать с экстирпации трехгранной кости. Специальный экстрактор костей позволяет легче манипулировать последними при их удалении, избегая травматизации хряща на головчатой и лучевой костях. Предварительная дистракционная лигаментотензия в аппарате Илизарова значительно облегчает резекцию костей.

Introduction. One of the most challenging issues in orthopedics, and in hand surgery in particular, is the treatment of post-traumatic deformities resulting from injuries to key ligaments (e.g., the scapholunate ligament), various fractures and fracture-dislocations in the wrist joint, as well as avascular necrosis of the scaphoid, lunate, and triquetrum bones. A highly promising approach in treating this pathology is proximal row carpectomy (PRC) involving the scaphoid, lunate, and triquetrum. Numerous controversial aspects remain in performing this surgical procedure to this day, ranging from the surgical approach and the sequence of staged bone excision to the necessity of resecting the dorsal branch of the interosseous nerve. Purpose. To optimize the stages of the surgical technique for proximal row carpectomy in order to reduce operative time and improve long-term treatment outcomes for patients. Materials and methods. From March 2016 to March 2025, a total of 80 patients aged 25 to 69 years (mean age 49) who underwent proximal row carpectomy were observed. The right hand was operated on in 45 cases, and the left one in 35. Progressive carpal collapse due to scaphoid nonunion was present in 24 cases; a similar process due to old injuries of the scapholunate ligament and rotational subluxation of the scaphoid was observed in 30; Kienböck’s disease (aseptic necrosis of the lunate) was reported in 10; lunate dislocation was in 6; fracture-dislocations in the wrist joint was in 4; and unspecified etiology was present in 6 cases. The duration of the disease ranged from one month post-injury up to 40 years. Among all study participants there were 55 subjects engaged in physical labor, 17 subjects engaged in mental labor, 5 retirees, and 3 unemployed subjects. In 59 cases, the surgery was performed via a dorsal transverse approach. The longitudinal dorsal skin access was applied in 7 patients, zigzag in 6, and a combination of volar and dorsal skin incisions in 8. In four cases, distraction ligamentotaxis using an Ilizarov apparatus was used as a preliminary stage. Results. The treatment results were evaluated at periods ranging from 6 months to 9 years after proximal row carpectomy (the average value of the DASH questionnaire criteria was 10.17 (before surgery it was 48.5); VAS value at rest was 0.3, and under load 1.7 (before intervention it was 3.0 and 7.2, respectively). Postoperative scars were barely noticeable in cases where a transverse surgical incision, adhering to plastic surgery principles, was used. Over time, there was no deterioration in functional activity or increased pain in the study cohort, and 78 of the patients were satisfied with the treatment results. Only two of the patients reported that they had expected a more significant improvement in hand function. All employed patients returned to work. Conclusion. Proximal row carpectomy allows achieving satisfactory treatment outcomes in patients with various pathologies of the radiocarpal joint. The dorsal transverse skin incision provides good access to the ligaments, bones to be removed, and the resectable dorsal interosseous nerve. It is advisable to begin bone removal with the excision of the triquetrum. A special bone extractor facilitates manipulation of the bones during removal, avoiding trauma to the cartilage of the capitate and radius. Preliminary distraction ligamentotaxis using an Ilizarov apparatus significantly facilitates bone resection.