Реперфузионная стратегия у пациентов с острым ишемическим инсультом на фоне антикоагулянтной терапии. Часть 1

Abstract

Введение. Фибрилляция предсердий является одной из ведущих причин кардиоэмболического острого ишемического инсульта и основным показанием к длительной антикоагулянтной терапии. При развитии острого ишемического инсульта на фоне антикоагулянтной терапии выбор реперфузионной стратегии затруднен необходимостью быстрого принятия решения в условиях ограниченного терапевтического окна, потенциальным риском геморрагических осложнений и невозможностью во всех случаях быстро оценить клинически значимую остаточную антикоагулянтную активность. Цель. Обобщить современные данные о выборе реперфузионной стратегии у пациентов с острым ишемическим инсультом, получающих антагонисты витамина K или прямые оральные антикоагулянты, с акцентом на безопасность внутривенной тромболитической терапии, лабораторную оценку антикоагулянтного статуса, реверсию антикоагулянтного эффекта и роль внутрисосудистой тромбэкстракции. Основное содержание обзора. У пациентов, принимающих антагонисты витамина K, ключевым лабораторным критерием возможности проведения внутривенной тромболитической терапии остается значение международного нормализованного отношения. При применении прямых оральных антикоагулянтов решение должно учитывать тип препарата, время последнего приема, функцию почек, доступность специфических лабораторных тестов и индивидуальный геморрагический риск. Современные наблюдательные данные свидетельствуют о потенциальной безопасности внутривенной тромболитической терапии у тщательно отобранных пациентов с недавним приемом прямых оральных антикоагулянтов, однако отсутствие рандомизированных исследований и единых лабораторных порогов требует осторожной интерпретации этих результатов. Реверсия антикоагулянтного эффекта может рассматриваться в отдельных клинических сценариях, но не является универсальным способом расширения показаний к тромболитической терапии. При окклюзии крупных церебральных сосудов внутрисосудистая тромбэкстракция сохраняет ключевое значение и не должна задерживаться из-за уточнения антикоагулянтного статуса. Заключение. Обобщение опубликованных данных обосновывает необходимость разработки локальных алгоритмов выбора реперфузионной стратегии у пациентов с острым ишемическим инсультом на фоне антикоагулянтной терапии. Такой алгоритм должен быть направлен на сокращение времени до реперфузии, снижение вариабельности клинических решений и минимизацию необоснованного отказа от эффективного реперфузионного лечения.

Background. Atrial fibrillation is one of the leading causes of cardioembolic acute ischemic stroke and a major indication for long-term anticoagulant therapy. In patients who develop acute ischemic stroke while receiving anticoagulants, the selection of a reperfusion strategy is complicated by the need for rapid decision-making within a limited therapeutic time window, the potential risk of hemorrhagic complications, and the inability in some cases to promptly assess clinically relevant residual anticoagulant activity. Objective. To summarize current evidence on the selection of a reperfusion strategy in patients with acute ischemic stroke receiving vitamin K antagonists or direct oral anticoagulants, with a focus on the safety of intravenous thrombolysis, laboratory assessment of anticoagulant status, reversal of anticoagulant effect, and the role of endovascular thrombectomy. Key Content and Findings. In patients receiving vitamin K antagonists, the international normalized ratio remains the key laboratory criterion for determining eligibility for intravenous thrombolysis. In patients treated with direct oral anticoagulants, decision-making should take into account the specific drug, time since last intake, renal function, availability of specific laboratory assays, and individual hemorrhagic risk. Contemporary observational data suggest that intravenous thrombolysis may be safe in carefully selected patients with recent direct oral anticoagulant intake; however, the absence of randomized trials and universally accepted laboratory thresholds requires cautious interpretation of these findings. Reversal of anticoagulant effect may be considered in selected clinical scenarios, but it should not be regarded as a universal approach to expanding eligibility for thrombolytic therapy. In patients with large-vessel occlusion, endovascular thrombectomy remains a key reperfusion strategy and should not be delayed for clarification of anticoagulant status. Conclusions. The available evidence supports the development of locally adapted algorithms for selecting a reperfusion strategy in patients with acute ischemic stroke receiving anticoagulant therapy. Such algorithms should aim to reduce time to reperfusion, decrease variability in clinical decision-making, and avoid inappropriate withholding of effective reperfusion therapy.