Оценка вероятности развития метахронной перитонеальной диссеминации после радикального лечения рака желудка

Abstract

Введение. Раннее выявление метахронной перитонеальной диссеминации (МПД) остается сложной задачей, что определяет целесообразность оценки вероятности ее развития у пациентов после радикального лечения местнораспространенного рака желудка (мРЖ) для выделения когорты, у которой обоснована лапароскопия second-look.

Цель. Разработать модель персонифицированной оценки вероятности МПД у пациентов с мРЖ с учетом исходных характеристик опухолевого процесса и объема проведенного противоопухолевого лечения для определения целесообразности и сроков проведения лапароскопии second-look.

Материалы и методы. Выполнен ретроспективный анализ данных 1378 пациентов с pT4a-bN0-3M0 (R. Borrmann III–IV), которым проводилось адъювантное лечение: нормотермическая интраперитонеальная химиотерапия (НИХТ), адъювантная перфузионно-интраоперационная термохимиотерапия (ИИТХТ), адъювантная полихимиотерапия (АПХТ) и их комбинации. Для оценки риска МПД применяли модель Файна – Грея. Клиническую полезность модели оценивали методом анализа принятия решений (DCA).

Результаты. Установлена неоднородность развития МПД с учетом конкурирующих событий (метахронная опухоль, метастазы другой локализации, смерть), что потребовало применения модели Файна – Грея и стратификации по временным интервалам (1 год, 2 года и 3–5 лет), внутри которых коэффициенты модели изменялись с учетом конкурирующих рисков. Риск МПД снижался у пациентов старше 65 лет с каждым годом наблюдения (ОР 0,53 на 2-й год, p=0,012; ОР 0,59 на 3–5-й годы, p=0,021); повышался при pN1 в первый год (ОР 2,44, p=0,001), при pN2 – в первый и второй годы (ОР 2,27 и 1,95 соответственно; p=0,006 и p=0,048), а при pN3 – на протяжении всего периода (ОР 3,96; p<0,001). Противоопухолевое лечение снижало риск МПД: после АПХТ в первый год – ОР 0,21 (p<0,001); после любого варианта интраперитонеальной химиотерапии – НИХТ: ОР 0,20 (p<0,001) и ИИТХТ: ОР 0,30 (p<0,001). Разработанная прогностическая модель с коэффициентами, стратифицированными по временным интервалам, продемонстрировала высокую дискриминацию (индекс конкордации 0,798 (SE=0,011); AUC=0,835 для пятилетнего периода наблюдения) и клиническую полезность, позволяя по DCA выявлять 78,5% случаев МПД при популяционной кумулятивной инцидентности 23,4%. Внешняя валидация подтвердила ее точность: прогностическая ценность положительного результата – 78,6%; отрицательного результата – 86,7%; общая точность модели – 81,4%. Назначение противоопухолевого лечения при МПД, диагностированной лапароскопией second-look на основании разработанной модели (при отсутствии клинических признаков МПД) по сравнению с пациентами, у которых МПД диагностирована без ее применения по клинической картине канцероматоза, сопровождалось статистически значимым ростом общей выживаемости (plog-rank <0,0001).

Заключение. Индивидуализация наблюдения с учетом вероятности развития МПД согласно разработанной модели позволяет обоснованно определить показания к лапароскопии second-look в рамках диспансерного наблюдения, а также своевременно провести противоопухолевое лечение и повысить медиану общей выживаемости у пациентов с МПД на 6,0 месяца (plog-rank<0,0001).

Introduction. Early detection of metachronous peritoneal dissemination (MPD) remains a challenge, which determines the advisability of assessing the likelihood of its development in patients after radical treatment of locally advanced gastric cancer (mGC) to identify a cohort in which second-look laparoscopy is justified.

Purpose. To develop a model for personalized assessment of the probability of MPD in patients with gastric cancer, taking into account the initial characteristics of the tumor process and the volume of medical treatment performed to determine the feasibility and timing of second-look laparoscopy.

Materials and methods. The analysis included long-term results of treating 1,378 patients with LAGC (pT4a-bN0-3M0, R. Borrmann scale III–IV) who underwent adjuvant therapy, viz. normothermic intraperitoneal chemotherapy (NICT), hyperthermic intraperitoneal chemotherapy (HIPEC), adjuvant polychemotherapy (APCT) and their combinations. MPD risks were assessed using the Fine-Gray model. The clinical utility of the model was assessed by decision analysis (DCA).

Results. A heterogeneity in the development of MPD was identified, considering competing events (metachronous tumor, metastases at another site, death), which necessitated the use of the Fine – Gray model and stratification by time intervals (1 year, 2 years, and 3–5 years). Within these intervals, the model coefficients changed accounting for competing risks. The risk of MPD decreased in patients over 65 years old with each year of observation (HR 0.53 at the second year, p=0.012; HR 0.59 at 3–5 years, p=0.021); it increased with pN1 in the first year (HR 2.44, p=0.001), with pN2 in the first and second years (HR 2.27 and 1.95, respectively; p=0.006 and p=0.048), and with pN3 throughout the entire period (HR 3.96; p<0.001). Antitumor treatment reduced the risk of MPD: after adjuvant chemotherapy (ACT) in the first year – HR 0.21 (p<0.001); following any type of intraperitoneal chemotherapy – HIPEC: HR 0.20 (p<0.001), and intraoperative intraperitoneal chemotherapy (IIPC): HR 0.30 (p<0.001). The developed prognostic model, with coefficient s stratifi ed by ti me interval s, demonstrat ed hi gh discriminat (concordance index 0.798 (SE=0.011); AUC=0.835 for the five-year follow-up period) and clinical usefulness, allowing the identification of 78.5% of MPD cases at a population cumulative incidence of 23.4% using decision curve analysis (DCA). External validation confirmed its accuracy: positive predictive value – 78.6%; negative predictive value – 86.7%; overall model accuracy – 81.4%. The administration of antitumor therapy in cases of PMP diagnosed by second-look laparoscopy based on the developed model (in the absence of clinical signs of MPD) compared to patients with MPD diagnosed without the model, based on carcinomatosis clinical picture, was associated with a statistically significant increase in overall survival (p log-rank<0.0001).

Conclusion. Individualization of surveillance based on the probability of MPD development according to the created model allows for a justified determination of indications for second-look laparoscopy within outpatient monitoring, as well as timely implementation of antitumor treatment, thereby increasing the median overall survival in patients with PMP by 6.0 months (p log-rank<0.0001).