Коронавирусная инфекция (SARS-CoV-2): фокус на СОVID-19 ассоциированную коагулопатию

Abstract

Пандемия coronavirus disease 2019 (COVID-19), официально объявленная Всемирной организацией здравоохранения в марте 2020 года, потрясает немыслимой скоростью распространения коронавирусной инфекции и большим числом жертв. С начала пандемии по всему миру зарегистрировано более 171 млн подтвержденных случаев COVID-19, включая более 3,6 млн смертельных исходов. Высокая частота венозных тромбоэмболических осложнений и не ОРДС (острый респираторный дистресс-синдром) – ассоциированной гибели пациентов с коронавирусной инфекцией SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2), несмотря на проводимую антитромботическую терапию, может свидетельствовать о необходимости более интенсифицированного персонифицированного режима профилактических мероприятий. Респираторные вирусы, такие как вирус гриппа А H1N1, SARS-CoV, MERS-CoV и SARS-CoV-2, обладающие выраженным тропизмом к эпителию дыхательных путей, способны вызывать вирусные пневмонии и, в тяжелых случаях, острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС). Проанализированные данные наталкивают на гипотезу, что микроваскулярный тромбоз, а не снижение комплаенса легких, способствует нарушению оксигенации у пациентов с COVID-19. Накопленный опыт курации пациентов с SARS-CoV-2 свидетельствует, что патофизиология системного микротромбоза, связанного с COVID-19, может отличаться от таковой при сепсис-индуцированном синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдроме). В отличие от сепсис-индуцированной коагулопатии, синдром потребления тромбоцитов, факторов свертывания крови, фибриногена, а также кровотечения у пациентов с тяжелой формой SARS-CoV-2 встречаются редко, что позволяет предположить, что ДВС-синдром не является частым осложнением COVID-19. Развитие у пациентов с SARS-CoV-2 микро- и макроcосудистого тромбоза венозного и артериального русла позволяет рассматривать COVID-19 как системный «тромбовоспалительный» синдром. По данным международных аналитических исследований, удельный вес тромбозов и тромбоэмболических осложнений колеблется в зависимости от степени тяжести заболевания и у пациентов c умеренным течением COVID-19 встречается от 0,9% до 6,5%, а у пациентов, находящихся на лечении в отделениях интенсивной терапии, составляет по данным различных авторов от 8% до 69%. Удельный вес острой артериальной непроходимости у пациентов с SARS-CoV-2 варьирует от 0,39% до 11,1%. Коллективом авторов проведен ретроспективный анализ медицинских карт 7607 пациентов, находившихся на лечении в период с 23 марта по 31 декабря 2020 года в инфекционных отделениях УЗ «4-я ГКБ им. Н.Е. Савченко», развернутых для лечения лиц, инфицированных SARS-CoV-2. Удельный вес пациентов, у которых в заключительном диагнозе отражена тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА), составил 2,1% (n = 163), удельный вес пациентов с тромбозом глубоких вен (ТГВ) – 0,9% (n = 68); в структуре лиц с ТГВ осложнение ТЭЛА составило 58,8% (n = 40). Разброс данных отечественных и зарубежных исследований, по-видимому, связан с различной диагностической тактикой при верификации диагноза ТЭЛА и ТГВ: использование дуплексного ультразвукового исследования сосудов и/или компьютерной томографической ангиографии (КТА) легких в качестве скрининговых методик, включение авторами в публикации различных клинических точек (симптомной и/или бессимптомной венозной тромбоэмболии), отсутствие единообразных подходов к тромбопрофилактике, а также популяционные различия в выборке пациентов. На сегодняшний день назрела острая необходимость проведения более углубленных исследований патогенеза и молекулярных основ тромбоза у пациентов с COVID-19, установления прогностической ценности изменений системы гемостаза, связанных с SARS-CoV-2. Учитывая неизвестные отдаленные результаты у реконвалесцентов COVID-19, большое количество исследований, сигнализирующих о наличии инвалидизирующих последствий, и необходимости последующей полноценной медикаментозной и немедикаментозной реабилитации, актуальным остается поиск новых биомаркеров, в том числе коагуляции, фибринолиза, активации эндотелия, ассоциированных с течением, ранними исходами и поздними осложнениями у пациентов с коронавирусной инфекцией (SARS-CoV-2). В публикации представлен краткий обзор особенностей показателей системы гемостаза у пациентов с SARS-CoV-2, данные о распространенности венозных тромбоэмболических событий у пациентов с COVID-19, проанализированы наиболее значимые патофизиологические механизмы, лежащие в основе развития COVID-19 ассоциированной коагулопатии. Поиск литературы проведен вручную за период с 1 января 2020 по 30 апреля 2021 года в базах данных MEDLINE/PubMed, Embase среди англоязычных и в eLIBRARY.ru среди отечественных источников соответственно. Авторами также был проверен сервер препринтов medRxiv, чтобы отслеживать быстро меняющуюся информацию о COVID-19.

Officially announced by the World Health Organization (WHO) in March 2020, the coronavirus disease 2019 (COVID-19) pandemic is terrifying with the unimaginable rate of spreading and the large number of deaths. More than 171 million COVID-19 cases including more than 3,6 million deaths have been confirmed worldwide since the start of the pandemic. The high incidence of venous thromboembolic events and non-ARDS (acute respiratory distress syndrome) associated death of patients with severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) infection, despite prophylactic antithrombotic therapy, may indicate the need for a more intensified personalized regime of preventive measures. Respiratory viruses such as influenza A H1N1, SARS-CoV, MERS-CoV and SARS-CoV-2 are known for their affinity for respiratory epithelium and can cause viral pneumonias and, in severe cases, acute respiratory distress syndrome (ARDS). The analyzed data bring up to the hypothesis that microvascular thrombosis, rather than decreased lung compliance, provides oxygenation impairment in COVID-19 patients. The accumulated experience in the management of patients with SARS-CoV-2 indicates that the pathophysiology of systemic microthrombosis associated with COVID-19 may differ from that in sepsis-induced disseminated intravascular coagulation (DIC). In contrast to sepsis-induced coagulopathy consumption of platelets, clotting factors, fibrinogen, and bleeding are rare in patients with severe SARS-CoV-2, suggesting that DIC is not a common complication of COVID-19. The development of micro- and macrovascular thrombosis of venous and arterial beds in patients with SARS-CoV-2 makes it possible to consider COVID-19 as a systemic “thromboinflammatory” syndrome. According to the international analytical studies, the prevalence of thrombosis and thromboembolic complications ranges from 0.9% to 6.5 in patients with a moderate COVID-19, and from 8% to 69% in patients treated in intensive care unit. The prevalence of acute arterial obstruction in SARS-CoV-2 patients ranges 0.39% to 11.1%. The team of authors carried out a retrospective analysis of the medical records of 7607 patients having been treated between March 23 and December 31, 2020 at the infectious disease departments of the 4th city clinical hospital named after N.E. Savchenko. The prevalence of patients with pulmonary embolism (PE) in the final diagnosis was 2.1% (n = 163), the prevalence of patients with deep vein thrombosis (DVT) was 0.9% (n = 68), in the structure of patients with DVT the complication of PE was 58.8% (n = 40). The spread of national and foreign data may apparently be related to different diagnostic tactics in verifying the diagnosis of VTE and DVT: the use of duplex ultrasound vascular examination and/or computed tomographic angiography (CTA) of the lungs as screening techniques, the inclusion of different clinical points (symptomatic and/or asymptomatic VTE) by authors in publications, the lack of uniform approaches to thromboprophylaxis, and population differences in the patient samples. There is an urgent need for more in-depth studies of the pathogenesis and molecular basis of thrombosis in patients with COVID-19 to establish the prognostic value of changes in the hemostasis system associated with SARS-CoV-2. Considering unknown long-term results in COVID-19 convalescents, many studies signaling the presence of disabling consequences and the need for subsequent full medical and non-medical rehabilitation, the search for new biomarkers, such as of coagulation, fibrinolysis, activation of endothelium, that are associated with the course, early outcomes and delayed complications in patients with coronavirus infection (SARS-CoV-2) remains relevant. The publication presents a brief review of the characteristics of the hemostasis system in patients with SARS-CoV-2, data on the prevalence of venous thromboembolic events in patients with COVID-19, analysis of the most significant pathophysiological mechanisms underlying the development of COVID-19-associated coagulopathy. The literature search was performed manually for the period from January 1, 2020 to April 30, 2021 in MEDLINE/PubMed, Embase databases among English language sources and in LIBRARY.ru among domestic sources, respectively. The authors have also checked the medRxiv preprints server to keep up to date with rapidly changing information about COVID-19.