Патогенетическое обоснование объема операции у пациентов в зависимости от категории некротического панкреатита

Abstract

За последние 20 лет лечение НП существенно изменилось в сторону от открытого хирургического вмешательства к минимально инвазивным методам, однако летальность остается высокой и колеблется от 39 до 90% в зависимости от развивающихся осложнений. Цель исследования: обоснование выбора объема операции у пациентов в зависимости от категории некротического панкреатита. Материал и методы. Проведен анализ лечения 88 пациентов с острым панкреатитом тяжёлого течения. Мужчин было 49 (55,7 %), женщин – 39 (44,3 %). Средний возраст составил 57,5 лет. Из общего числа больных билиарный панкреатит был – у 45 (51,1 %), алиментарный – у 31 (35,2 %), посттравматический – у 9 (10,2 %), послеродовый – у 3 (3,4 %). При лечении больных придерживались тактики основанной на категории некротического панкреатита, который может быть паренхиматозным, перипанкреатическим, комбинированным, стерильным и инфицированным. Результаты и обсуждение. В стадию панкреатогенной токсемии по абсолютным показаниям оперировано 36 (40,9%) пациентов, в том числе и 3 женщины с послеродовым панкреатитом, умерло 13 (36,1%) больных. В стадию панкреатогенного инфильтрата вынужденно, по тем же показаниям и в том же объеме, было оперировано 3 (3,4%) пациентов, умер 1 (33,3%). В стадию гнойных осложнений оперировано 49 (55,7%) больных, умерло 20(40,8%). У 30(61,2%) пациентов был инфицированный паренхиматозный панкреатит, умерло 6(20%). У 19(38,8%) больных с перипанкреатическим и комбинированным НП с распространением флегмоны на забрюшинное пространство по правому и левому боковым каналам и на брыжейку ободочной кишки, умерло 14(73,3%). У 9 пациентов НП с распространенными флегмонами при частичной резекции толстой кишки и выведением проксимальной колостомы умерло 8 (88,9%), при субтотальной колэктомии с выведением илеостомы из 10, умерло 6 (60%). Выводы. У больных НП в стадиях панкреатогенной токсемии и инфильтрата операция необходима при по абсолютных показаниях при развитии абдоминального компартмент–синдрома, скоплениях панкреатогенного экссудата в брюшной полости и в забрюшинном пространстве при паралитической острой кишечной непроходимости (ОКН) и перитоните. При инфицированном некротическом паренхиматозном панкреатите результаты лучше при выполнении отсроченных операций при сравнении с вмешательствами в ранние сроки. При инфицированном перипанкреатическом и комбинированном некротическом панкреатите с распространением флегмоны на брыжейку ободочной кишки субтотальная колэктомия с выведением концевой колостомы позволяет получить результаты лучше, чем при резекции участка толстой кишки с выведением концевой колостомы, снижая, таким образом, летальность у пациентов с терминальной стадией заболевания.

Over the past 20 years, the treatment of NP has changed significantly away from open surgery to minimally invasive methods, but mortality remains high and ranges from 39 to 90% depending on the complications that develop. Purpose of the study: to justify the choice of the extent of surgery in patients depending on the category of necrotizing pancreatitis. Material and methods. An analysis of the treatment of 88 patients with severe acute pancreatitis was carried out. There were 49 men (55.7%), 39 women (44.3%). The average age was 57.5 years. Of the total number of patients, 45 (51.1%) had biliary pancreatitis, 31 (35.2%) had nutritional pancreatitis, 9 (10.2%) had post-traumatic pancreatitis, 3 (3.4%) had postpartum pancreatitis. When treating patients, we followed a tactic based on the category of necrotizing pancreatitis, which can be parenchymal, peripancreatic, combined, sterile and infected. Results and discussion. At the stage of pancreatogenic toxemia, 36 (40.9%) patients were operated on according to absolute indications, including 3 women with postpartum pancreatitis, 13 (36.1%) patients died. At the stage of pancreatogenic infiltrate, 3 (3.4%) patients were forced to undergo surgery for the same indications and to the same extent, 1 (33.3%) died. At the stage of purulent complications, 49 (55.7%) patients were operated on, 20 (40.8%) died. 30(61.2%) patients had infected parenchymal pancreatitis, 6(20%) died. In 19 (38.8%) patients with peripancreatic and combined NP with the spread of phlegmon to the retroperitoneal space along the right and left lateral canals and to the mesentery of the colon, 14 (73.3%) died. In 9 NP patients with widespread phlegmon, 8 (88.9%) died during partial resection of the colon and proximal colostomy; out of 10, 6 (60%) died during subtotal colectomy with ileostomy. In case of infected peripancreatic and combined necrotizing pancreatitis with the spread of phlegmon to the mesocolon, subtotal colectomy with end colostomy allows for better results than with resection of a section of the colon with end colostomy, thus reducing mortality in patients with end-stage disease. Conclusions. In patients with NP in the stages of pancreatogenic toxemia and infiltration, surgery is necessary for absolute indications with the development of abdominal compartment syndrome, accumulations of pancreatogenic exudate in the abdominal cavity and in the retroperitoneal space with paralytic acute intestinal obstruction (AIO) and peritonitis. In infected necrotizing parenchymal pancreatitis, the results are better when performing delayed operations when compared with early interventions.