Непростое решение: когда продлить антикоагулянтную терапию у пациентов с венозной тромбоэмболией?

Abstract

Венозная тромбоэмболия (ВТЭ) и повторные тромботические события (тромбоз глубоких вен и легочная эмболия) являются одной из наиболее частых причин сосудистой смертности и заболеваемости во всем мире. После 3–6-месячного курса антикоагуляции необходимость ее продления определяется балансом между риском рецидива ВТЭ на фоне отмены терапии и риском кровотечения в случае продолжения лечения. Как правило, эпизод ВТЭ, связанный с воздействием значимого (большого) обратимого фактора риска, является основанием для стандартного курса антикоагулянтной терапии, в то время как неспровоцированный тромбоз или ВТЭ, обусловленная значимым постоянным фактором риска, требует длительного (>3–6 месяцев) назначения антикоагулянтов. Последние научные данные и новые руководства свидетельствуют о том, что подобный подход является слишком упрощенным, поскольку не учитывает пациентов с наличием менее значимых (малых), как обратимых (например, иммобилизации и беременности), так и постоянных (например, воспалительных заболеваний кишечника и сердечной недостаточности) факторов риска. Прогнозирование вероятности повторного тромбоза, равно как и геморрагических осложнений, часто бывает весьма затруднительным и требует периодической переоценки рисков и преимуществ продленной антикоагуляции. Для принятия соответствующего решения разработаны прогностические шкалы, однако им присущи некоторые ограничения. В настоящем обзоре литературы представлены актуальные сведения о степени значимости различных факторов риска рецидива ВТЭ, а также проанализированы и обобщены результаты последних клинических исследований и современные рекомендации, обосновывающие применение продленной антикоагулянтной терапии с учетом оценки профиля «польза/риск».

Venous thromboembolism (VTE) and its recurrence are the third most common cause of vascular mortality and long-term morbidity worldwide. It comprises deep-vein thrombosis (DVT) and pulmonary embolism (PE). After a 3–6 month course of anticoagulant therapy, the need for extended treatment is usually determined by balancing the risk of recurrence if treatment is stopped and the risk of bleeding if treatment is continued. Patients who experience a VTE event in the setting of a transient major risk factor (such as surgery associated with general anesthesia for >30 minutes) are predicted to have a low VTE recurrence risk following discontinuation of anticoagulation, and limited-duration anticoagulation is generally recommended. In contrast, those patients whose VTE event occurred in the absence of risk factors or those with persistent risk factors have a higher VTE recurrence risk. Recent evidence and new guidance suggest that this approach is too simplistic, because it fails to consider patients with minor transient (e.g., immobilization and pregnancy) or minor persistent (e.g., inflammatory bowel disease and congestive heart disease) risk factors. However, assessment of the risks of recurrence and bleeding is often a challenging and dynamic process requiring periodic re-evaluation of the risks and benefits of extending anticoagulation treatment. Although several models for risk prediction have been developed to help to make the decision, all of them have limitations. Here, we review the literature on VTE recurrence risk in the range of clinical conditions, evidence from clinical studies on the available anticoagulants for extended VTE treatment, models of risk prediction for recurrent VTE and bleeding, and current guidance.