Коррекция урогенитальных нарушений у женщин после проведения комплексного противоопухолевого лечения злокачественных новообразований органов малого таза: обзор литературы и перспективные направления

Abstract

Представленный обзор литературы посвящен обобщению данных о роли гиалуроновой кислоты (ГК) в коррекции урогенитальных нарушений у пациенток, завершивших комплексное противоопухолевое лечение. Актуальность проблемы обусловлена значительным прогрессом онкологической практики ввиду увеличения продолжительности жизни у большой когорты лиц, излеченных от рака, но нуждающихся в долгосрочной реабилитации для коррекции отдаленных последствий противоопухолевой терапии. При этом особое внимание уделяется женщинам репродуктивного и перименопаузального возраста с гормонозависимыми злокачественными новообразованиями органов репродуктивной системы. Общеизвестно, что достаточно агрессивные методы лечения (овариэктомия, химио-, лучевая и гормональная терапия) индуцируют развитие ятрогенной гипоэстрогении, которая приводит к тяжелым проявлениям урогенитального синдрома менопаузы (УГС): вульвовагинальной атрофии, диспареунии, рецидивирующим инфекциям мочеполового тракта и значительному снижению качества жизни. Ключевая терапевтическая дилемма заключается в противопоказании к золотому стандарту лечения УГС – менопаузальной гормональной терапии (МГТ) – у данной категории пациенток, что создает потребность в эффективных и безопасных негормональных альтернативных методах лечения. Патогенетическое обоснование применения ГК базируется на ее многокомпонентном действии: выраженном гидратирующем эффекте вследствие исключительной гидрофильности; стимуляции пролиферации и дифференцировки эпителия влагалища и уротелия через взаимодействие с рецепторами CD44 и RHAMM и активации внутриклеточных сигнальных путей (ERK, PI3K/Akt); восстановлении поврежденного гликозаминогликанового (ГАГ) слоя слизистых оболочек, а также иммуномодулирующих и противовоспалительных свойствах. Современный обзор литературы и собственные наблюдения демонстрируют высокую клиническую эффективность различных форм ГК (топические, инъекционные) в лечении осложнений противоопухолевой терапии. На фоне постлучевой и постхимиотерапевтической вагинальной токсичности (мукозиты, фиброз, стеноз) применение ГК достоверно снижает выраженность симптомов, улучшает показатели вагинального здоровья (Vaginal Health Index – VHI) и сексуальной функции (Female Sexual Function Index – FSFI). В урологической практике внутрипузырные инстилляции гиалуроната натрия доказали эффективность в лечении лучевого и химиотерапевтического цистита за счет восстановления ГАГ-слоя мочевого пузыря и формирования защитного барьера. Уникальной областью применения является использование ГК в качестве биодеградируемого физического спейсера при брахитерапии рака шейки матки и простаты для снижения дозы облучения на прямую кишку и минимизации риска развития проктитов. Несмотря на убедительные доказательства, интерпретация данных осложняется значительной гетерогенностью препаратов ГК (молекулярная масса, степень стабилизации, лекарственная форма), отсутствием стандартизированных классификаций и протоколов, а также ограниченным объемом долгосрочных наблюдений, особенно для инъекционных стабилизированных форм. Особого внимания требуют вопросы безопасности, потенциальных рисков цитотоксичности и иммуногенности сшивающих агентов (BDDE) при многократных инъекциях. Междисциплинарный характер применения ГК (онкогинекология, радиотерапия, гинекология, урология) диктует необходимость разработки узкоспециализированных клинических рекомендаций. Перспективными направлениями являются комбинированные методики (ГК + обогащенная тромбоцитами плазма и др.), однако их эффективность требует дальнейшего изучения в рамках рандомизированных исследований. Важнейшим аспектом является социально-психологическая роль реабилитации, где ГК выступает не только медицинским, но и психосоциальным инструментом, способствующим восстановлению качества жизни и реинтеграции пациенток. Таким образом, ГК представляет собой патогенетически обоснованный, высокоэффективный и безопасный метод первого выбора для коррекции урогенитальных нарушений у пациенток с онкологическим анамнезом и противопоказаниями к МГТ. Для интеграции в рутинную клиническую практику необходима консолидация усилий по стандартизации препаратов, проведению долгосрочных исследований и разработке доказательных клинических рекомендаций.

This literature review aims to summarize the data on the role of hyaluronic acid (HA) in the management of urogenital disorders in patients who have completed comprehensive anticancer treatment. The relevance of this issue is driven by significant progress in oncological practice, leading to increased life expectancy for a large cohort of cancer survivors who require long-term rehabilitation to manage the late effects of anticancer therapy. Particular attention is paid to women of reproductive and perimenopausal age with hormone-dependent malignancies of the reproductive system. It is well-established that aggressive treatment modalities (oophorectomy, chemotherapy, radiotherapy, and hormone therapy) induce iatrogenic hypoestrogenism, which leads to severe manifestations of the genitourinary syndrome of menopause (GSM): vulvovaginal atrophy, dyspareunia, recurrent urinary tract infections, and a significant decline in quality of life. The key therapeutic dilemma is the contraindication to the "gold standard" for GSM treatment – menopausal hormone therapy (MHT) – in this patient category, creating a need for effective and safe non-hormonal alternative treatments. The rationale for using HA is based on its multifaceted mechanisms of action: a pronounced hydrating effect due to its exceptional hydrophilicity; stimulation of the proliferation and differentiation of vaginal epithelium and urothelium via interaction with CD44 and RHAMM receptors and activation of intracellular signaling pathways (ERK, PI3K/Akt); restoration of the damaged glycosaminoglycan (GAG) layer of the mucous membranes; as well as immunomodulatory and anti-inflammatory properties. Current literature reviews and our own observations demonstrate the high clinical efficacy of various HA formulations (topical, injectable) in managing complications of anticancer therapy. In the context of post-radiation and post-chemotherapy vaginal toxicity (mucositis, fibrosis, stenosis), the use of HA significantly reduces symptom severity and improves Vaginal Health Index (VHI) and Female Sexual Function Index (FSFI) scores. In urological practice, intravesical instillations of sodium hyaluronate have proven effective in treating radiationand chemotherapy-induced cystitis by restoring the bladder’s GAG layer and forming a protective barrier. A unique application is the use of HA as a biodegradable physical spacer in brachytherapy for cervical and prostate cancer to reduce the radiation dose to the rectum and minimize the risk of proctitis. Despite compelling evidence, data interpretation is complicated by significant heterogeneity of HA products (molecular weight, degree of stabilization, formulation), a lack of standardized classifications and protocols, and a limited number of longterm studies, particularly for stabilized injectable forms. Safety concerns, potential risks of cytotoxicity, and immunogenicity of cross-linking agents (BDDE) with repeated injections require particular attention. The interdisciplinary nature of HA application (oncogynecology, radiation therapy, gynecology, urology) necessitates the development of specialized clinical guidelines. Promising future directions include combination therapies (e.g., HA + platelet-rich plasma), though their efficacy requires further investigation in randomized controlled trials. A crucial aspect is the socio-psychological role of rehabilitation, where HA serves not only as a medical but also a psychosocial tool, contributing to the restoration of quality of life and patient reintegration. Thus, HA represents a pathophysiologically justified, highly effective, and safe first-line tool for the management of urogenital disorders in patients with a history of cancer and contraindications to MHT. Integration into routine clinical practice requires consolidated eff orts to standardize products, conduct long-term studies, and develop evidence-based clinical guidelines.