Нестабильная стенокардия или нестабильные коронарные синдромы?

Abstract

Нестабильная стенокардия (НС) – вариант острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST (ОКСбпST), который характеризуется отсутствием биохимических критериев повреждения миокарда, изменением клинической картины стенокардиального синдрома (увеличением функционального класса стенокардии напряжения, появлением стенокардии покоя и высокой вероятности трансформации процесса в инфаркт миокарда (ИМ)). НС и сформировавшийся ИМ без подъема сегмента ST (ИМбпST) не сопровождаются появлением патологического зубца Q, характеризуются общим сложным патогенезом, ассоциированным с прогрессирующим атеросклерозом, неокклюзирующим тромбом в области эрозии или разрыва атеросклеротической бляшки, вазоспазмом, коронарной микроциркуляторной дисфункцией или другими причинами дисбаланса между поступлением и потреблением кислорода, обуславливающими ишемию миокарда, и различаются повышением уровней маркеров некроза миокарда в крови при ИМбпST. Дифференцировать НС и ИМбпST в первые часы развития процесса, когда принимается решение о реперфузионных технологиях и медикаментозной терапии, сложно без лабораторного, а в некоторых случаях и без дополнительного обследования с визуализацией вероятной новой потери жизнеспособного миокарда, поэтому диагностика и ведение этих двух клинических состояний обычно рассматриваются в одних клинических рекомендациях. Достаточно распространенная точка зрения о том, что риск смерти при НС значимо меньше, и пациент в меньшей степени нуждается в интенсивной стратегии, чем при верифицированном ИМбпST, представляется спорной с учетом вероятных случаев внезапной сердечной смерти ишемического генеза на догоспитальном этапе и сложностей дифференциальной диагностики этих клинических состояний. Основными факторами, способствующими диагностическим ошибкам при проведении дифференциального диагноза у пациентов с ОКСбпST, являются отсутствие изменений электрокардиограммы и маркеров некроза миокарда при первичном осмотре, тяжесть состояния пациента, многообразие клинических атипичных проявлений и патофизиологических механизмов ишемии миокарда, наличие коморбидной патологии. В статье рассмотрены различные механизмы развития ишемии миокарда, диагностические и лечебные инвазивные и неинвазивные технологии, улучшающие прогноз пациентов с НС. Оптимальная тактика ведения OKCбпST предусматривает раннюю диагностику и стратификацию риска, неотложную госпитализацию, мониторинг, применение неинвазивной и инвазивной стратегии, включающей коронарную ангиографию и реваскуляризацию, а также неотложное и длительное лечение, направленное на профилактику острых сердечно-сосудистых событий с учетом возраста, гендерных различий и коморбидной патологии. Дифференцированный подход к назначению неотложной терапии является залогом улучшения прогноза этой сложной категории пациентов. В связи с отсутствием возможности применения у пациентов с необструктивным поражением коронарного русла реваскуляризирующих технологий представляется вероятным использование немедикаментозных технологий, позитивно влияющих на процессы микроциркуляции: воздействие на кровь пациента переменным магнитным полем (экстракорпоральная аутогемомагнитотерапия) или оптическим излучением ультрафиолетового диапазона (ультрафиолетовая модификация крови). Ввиду сложности выявления механизма ишемии миокарда у каждого конкретного пациента с НС, высокой вероятности сочетания различных патофизиологических факторов в фокусе терапевтического вмешательства должно быть спасение миокарда, что диктует обоснованность и целесообразность использования всех рекомендованных и доступных методов реваскуляризации, медикаментозной и немедикаментозной терапии для уменьшения последствий ишемии миокарда.

Unstable angina pectoris (UA) is a variant of acute coronary syndrome without ST segment elevation (NSTEACS), which is characterized by the absence of biochemical criteria for myocardial damage, a change in the clinical picture of angina pectoris (an increase in the functional class of angina pectoris, the appearance of resting angina and a high probability of transformation of the process into myocardial infarction (MI)). UA and the developed MI without ST segment elevation (NSTEMI) are not accompanied by the appearance of a pathological Q wave and are characterized by a general complex pathogenesis associated with progressive atherosclerosis, a non-occlusive thrombus in the area of erosion or rupture of an atherosclerotic plaque, vasospasm, coronary microcirculatory dysfunction or other causes of imbalance between oxygen intake and oxygen consumption resulting in myocardial ischemia, and are distinguished by increased levels of myocardial necrosis in the blood in case of NSTEMI. It is difficult to differentiate UA and NSTEMI in the first hours of the development of the process when a decision is made on reperfusion technologies and drug therapy without laboratory, and in some cases, additional examination with visualization of the probable new loss of viable myocardium, therefore, the diagnosis and management of these two clinical conditions are usually considered in the same clinical recommendations. A fairly common point of view that the risk of death in UA is significantly lower and the patient is less in need of an intensive strategy than with verified NSTEMI, is controversial given the likely cases of sudden cardiac death of ischemic genesis at the prehospital stage and the difficulties of differential diagnosis of these clinical states. The factors contributing to diagnostic errors include severity of the patient’s condition, a variety of clinical atypical manifestations and pathophysiological mechanisms of myocardial ischemia, the presence of comorbid pathology. The article discusses various mechanisms of the development of myocardial ischemia, diagnostic and therapeutic invasive and non-invasive technologies that improve the prognosis of patients with UA. The optimal management tactics of NSTEACS includes early diagnosis and risk stratification, emergency hospitalization, monitoring, the use of non-invasive and invasive strategies, including coronary angiography and revascularization, as well as emergency and long-term treatment aimed at preventing acute cardiovascular events taking into account the age, gender differences and comorbid pathology. A differentiated approach to the administration of emergency therapy is the key to improving the prognosis of this high-risk category of patients. Due to the lack of the possibility of using revascularizing technologies in patients with obstructive coronary disease, non-pharmacological technologies that positively affect microcirculation processes are likely to be used: exposure of the patient’s blood to an alternating magnetic field (extracorporeal autohemomagnetotherapy) or to ultraviolet optical radiation (ultraviolet blood modification). In view of the difficulty in identifying the mechanism of myocardial ischemia in each individual patient with UA and a high likelihood of combination of various pathophysiological factors, myocardium rescue should be in the focus of therapeutic intervention, which dictates the validity and utility of all the recommended and available methods of pharmacological and non-pharmacological therapy and revascularization to reduce the effects of myocardial ischemia.