Современные методы лечения хронической латеральной нестабильности голеностопного сустава

Abstract

Цель исследования: изучить данные литературы и проанализировать ближайшие и отдаленные результаты различных современных методов хирургического лечения больных с хронической посттравматической боковой нестабильностью голеностопного сустава. Задачи исследования: определить, является ли какой-либо из предложенных методов хирургического лечения данной патологии оптимальным для реконструкции переднелатерального связочного комплекса; классифицировать и унифицировать подходы к лечению больных с хронической латеральной нестабильностью голеностопного сустава. Материалы и методы: хирургическое лечение нестабильности латеральных связок было впервые описано в 1932 году на основе работы W. E. Gallie (1913) по паралитической косолапости. В дальнейшем в литературе было представлено много конфигураций на малоберцовом сухожилии, включая методы, которые предполагают изменение маршрута от короткой малоберцовой мышцы вокруг латеральной лодыжки, включая методы R. Watson-Jones (1952), D. L. Evans (1953), O. D. Chrisman и G. A. Snook (1969). Неанатомический метод предполагает стабилизацию тенодезом с помощью сухожилия короткой малоберцовой мышцы. Первоначальные научные отчеты были достаточно многообещающими, но исследования по сравнению методов с более долгосрочным наблюдением в большинстве случаев отдают предпочтение анатомическому методу восстановления связок. Наиболее распространенной фундаментальной техникой анатомической реконструкции латеральных связок голеностопного сустава является операция L. Brostrom (1966). Анатомическая реконструкция дает хорошие и отличные результаты стабильности голеностопного сустава у 85 % больных, которым была проведена модифицированная операция Brostrom. Ни одно исследование не показало превосходство более сложных методов перед классическим методом Brostrom. Однако, главным недостатком анатомической реконструкции остается ее зависимость от потенциально слабых местных тканей. Изучая литературу, было выявлено, что исследования, которые сравнивали операцию Chrisman-Snook с модифицированной реконструкцией Brostrom, в целом подтверждают благоприятный исход обеих операций. Одни авторы пришли к выводу, что при лечении ХНГС операция Brostrom дает лучшие результаты, чем операция Chrisman-Snook, другие, ввиду отсутствия статистически значимых данных, не пришли к заключению о том, какой хирургический метод реконструкции является приоритетным. На современном этапе проводятся дальнейшие исследования с целью определить наиболее эффективный метод оперативного лечения ХНГС. В исследованиях результатов модифицированной операции Brostrom были получены отличные функциональные оценки, кроме того, успешный клинический и рентгенологический результат со 100 % отличными и хорошими результатами за два послеоперационных года наблюдений. M. Glazebrook et al. (2016) показали, что операция реконструкции связок может выполняться чреcкожно, используя единственный тоннель в малоберцовой кости для восстановления “Y” конфигурации передней таранно-малоберцовой и пяточно-малоберцовой связок. Чтобы определить лучшее место для просверливания отверстий в малоберцовой кости, группа авторов при помощи компьютерной томографии разработала шаблон. В результате операций у пациентов отмечалось значительное улучшение функциональной оценки в послеоперационный период и устойчивости на рентгенограмме в сравнении с другими методами реконструкции связок. Была сделана попытка ускорить процесс выздоровления путем улучшения восстановления связок голеностопного сустава, используя кетгут и интерференцию винтовой конструкции, которая называется внутренним фиксирующим устройством ТМ (Arthrex, Naples, FL), что пока активно обсуждается мировым травматологическим сообществом. Результаты: коллективом авторов проведён детальный обзор отечественной и зарубежной литературы по данной проблеме. Изучены описания изобретений к авторским свидетельствам и патентам Республики Беларусь и других стран. Обзор показал, что разработаны и клинически апробированы различные способы анатомической и неанатомической реконструкции хронической нестабильности голеностопного сустава. Большинство современных эффективных методик, представляющие хорошие клинические и функциональные результаты лечения, тесно связаны с необходимостью наличия специализированных конструкций и инструментария. Остаются открытыми вопросы о планировании и выборе метода оперативного лечения при хронической латеральной нестабильности голеностопного сустава в зависимости от стадии патологии, давности получения первичной травмы, техники операции в зависимости от возраста пациента, реабилитационного лечения в зависимости от вида операции и допустимых сроков частичной и полной нагрузки на конечность. Вывод: в целом анализ литературы убеждает нас в том, что ХНГС остается распространенной проблемой после острой травмы у лиц с активным образом жизни. Эффективность методов анатомического (операция Brostrom) и неанатомического (операция Chrisman-Snook) восстановления связок при хронической нестабильности голеностопного сустава изучена недостаточно. Факторы риска патологических процессов, отрицательно влияющих на результаты оперативного лечения пациентов с данной нозологией, продолжают исследоваться как в Республике Беларусь, так и за её пределами.

Purpose: to study the literature data and analyze the immediate and long-term results of various modern methods of surgical treatment of patients with chronic post-traumatic lateral instability of the ankle joint. Objective: to determine whether any of the proposed methods of surgical treatment of this pathology is optimal for reconstruction of the anterolateral ligament complex; to classify and unify approaches to the treatment of patients with chronic lateral instability of the ankle joint. Materials and methods: Surgical treatment of lateral ligament instability was first described in 1932 based on the work of W. E. Gallie (1913) in paralytic clubfoot. Since then, many configurations of the peroneal tendon have been presented in the literature, including methods that involve rerouting from the peroneus brevis muscle around the lateral malleolus, including those of R. Watson-Jones (1952), D. L. Evans (1953), O. D. Chrisman, and G. A. Snook (1969). The non-anatomical method involves stabilization by tenodesis using the peroneus brevis tendon. Initial scientific reports were quite promising, but studies comparing the methods with longer-term follow-up generally favor the anatomical method of ligament reconstruction. The most common fundamental technique of anatomical reconstruction of the lateral ligaments of the ankle joint is the operation of L. Brostrom (1966). Anatomical reconstruction gives good and excellent results of ankle joint stability in 85 % of patients who underwent the modified Brostrom operation. No study has shown the superiority of more complex methods over the classic Brostrom method. However, the main disadvantage of anatomical reconstruction remains its dependence on potentially weak local tissues. A review of the literature revealed that studies that compared the Chrisman-Snook operation with the modified Brostrom reconstruction generally confirm a favorable outcome of both operations. Some authors came to the conclusion that in the treatment of CNG, the Brostrom operation gives better results than the Chrisman-Snook operation, others, due to the lack of statistically significant data, did not come to a conclusion about which surgical method of reconstruction is a priority. At the present stage, further studies are being conducted to determine the most effective method of surgical treatment of CNG. In studies examining the results of the modified Brostrom procedure, excellent functional scores were achieved, in addition to a successful clinical and radiographic outcome with 100 % excellent and good results at two-year follow-up. M. Glazebrook et al. (2016) showed that the ligament reconstruction surgery can be performed percutaneously using a single fibular tunnel to reconstruct the “Y” configuration of the anterior talofibular and calcaneofibular ligaments. To determine the best location for drilling holes in the fibula, the group of authors developed a template using CT scanning. As a result of the operations, patients experienced significant improvement in postoperative functional scores and radiographic stability compared to other ligament reconstruction techniques. An attempt has been made to speed up the healing process by improving the repair of ankle ligaments using catgut and screw interference, called the TM internal fixation device (Arthrex, Naples, FL), which is currently being actively discussed by the global trauma community. Results: a group of authors conducted a detailed review of domestic and foreign literature on this issue. Descriptions of inventions to author’s certificates and patents of the Republic of Belarus and other countries were studied. The review showed that various methods of anatomical and nonanatomical reconstruction of chronic instability of the ankle joint have been developed and clinically tested. Most modern effective methods that provide good clinical and functional treatment results are closely related to the need for specialized structures and instruments. Questions remain open about planning and choosing a method of surgical treatment for chronic lateral instability of the ankle joint depending on the stage of the pathology, the duration of the primary injury, the technique of surgery depending on the patient’s age, rehabilitation treatment depending on the type of surgery and the permissible periods of partial and full load on the limb. Conclusion: in general, the literature analysis convinces us that chronic ankle instability remains a common problem after acute trauma in people with an active lifestyle. The effectiveness of anatomical (Brostrom operation) and non-anatomical (Chrisman-Snook operation) methods of ligament restoration in chronic ankle instability has not been sufficiently studied. Risk factors for pathological processes that negatively affect the results of surgical treatment of patients with this nosology continue to be studied both in the Republic of Belarus and abroad.